審查機制
實證綜整與運用
方法與原理

審查機制

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請參考本會「實證健康照護知識館」投稿及審查辦法及其作業細則

實證綜整與運用

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第一步：

形成一個臨床可回答的問題(Ask)

 

形成一個PICO(Problem, Intervention, Comparison, Outcome)的臨床提問：

 

 

1.

具有特定疾病或健康問題的患病族群(Patient/problem)，

 

 

2.

清楚的描述介入措施或關注的事項，包括治療、檢驗、預後因子、暴露因子等(Intervention/exposure)，

 

 

3.

明確的說明對照組(comparison)，可能有但也可能沒有特定的治療、檢驗、預後因子、暴露因子等

 

 

4.

具有清楚且可測量的臨床結果(outcome)，如:死亡率、感染率等、或是知識增加、疼痛減少、改善生活品質等等。

 

可以參考以下建議排定優先順序：

 

 

1.

是醫院常見與重要的問題且與國家健康政策之優先次序有關；

 

 

2.

將顯著影響很多病人群的問題；

 

 

3.

對實務工作而言可以有實行改變的潛力；

 

 

4.

在實務工作中有各種可能性；

 

 

5.

針對最佳實務照顧(best practice)真正是充滿不確定感以及爭論的問題(Craig與Smyth, 2007)。

 

 

 

 

第二步：

尋找最佳文獻證據(Acquire)

 

尋找最佳證據的是重要的步驟，尤其是搜尋時間有限或閱讀英文文獻的能力不足時，就會延誤實證應用的時間。建議臨床工作者最好組成實證小組，時時搜尋與照護對象之健康主題相關之國內外「以實證為基礎的臨床指引」以及資料庫中的「系統性文獻回顧」以便及時回答臨床提問。

 

一般常用電子資料庫包括綜整知識的資料庫如：The Cochrane Library，由Cochrane Collaboration所出版，以及Up To Date、DynaMed, Nursing Consult等等收錄已經綜整過的實證資訊，以協助臨床護理人員進行臨床決策。

 

以及收錄原始文獻之初級資料庫如 Ovid Medline、PubMed、CINAHL等英文資料庫其中Medline為目前數量最多，最有名的生物醫學電子資料庫；Ovid Medline與PubMed都包含Medline資料庫。只是PubMed是由美國國家醫學圖書館提供且是免費的。

 

任何人可以藉由網路，進入PubMed，搜尋醫學期刊Medline資料，也可以使用平板電腦甚或是智慧型手機隨時進行搜尋。

 

最後不要忘記搜尋華藝中文期刊論文(CEPS)。不同問題型態，有其最適合之研究設計之證據，如意義型、診斷型、成因型、治療性、及預後型等五類臨床問題，都應尋找可以回答提問的研究類型之文獻。

 

 

第三步：

評讀文獻(Appraisal the evidence of its validity and usefulness)

 

選出與PICO問題相關的文獻後，依文獻的題目、文獻的研究類型、證據等級等做初步判定，以便篩選出值得進一步評讀的文獻。

 

國際上已有多種不同的證據分級系統，目前以英國牛津Oxford實證醫學中心(Center for Evidence Based Medicine, CEBM)所公布證據等級 (Oxford, 2011)較廣為使用，其次，簡述選用最新版的評讀工具(以CASP, Cochrane Library, JBI, Oxford CEBM, RAMbo)亦為經常使用之評讀文獻工具。

 

完成初步證據等級分類，考量證據等級、出版年限，列出評讀優先順序，進一步評讀文獻的研究品質，包含效度(Validity)、影響(Impact/Importance)、應用性(Practice)，以及綜整有關於臨床問題的各種研究發現以提出建議。

 

足見護理科學需要累積更多更高實證等級的文章，如透過更多系統性文獻回顧的統合分析或是綜合分析以建構更多科學性護理知識，方能讓護理知識轉譯臨床運用時更為具備信心，亦更廣為大眾所接受。Oxford大學實證醫學中心目前僅將系統性文獻回顧之研究列為最高實證等級(Level 1)。

 

 

第四步：

將證據應用在病人身上(Apply)

 

先考量綜整實證文獻的知識是否可以符合我的病人的特性?在運用時應該考量研究文獻樣本的人口特性資料(P)與臨床情境個案是否符合？實證結果的建議是否可以應用在我的病人身上?

 

只要研究樣本與臨床照護個案與相似，愈能將研究結果應用於此個案的臨床照護決策。

 

若是不符合，要將研究結果推薦應用在病患身上，則需謹慎評讀研究文獻之品質，以及研究中所有重要的害處和益處是否皆考慮過了?其次是當下的臨床環境可否施行此治療?

 

並要考量此介入措施的可能需要的各項成本費用(以及健康保險可否給付？或是需要自費？)，執行這介入措施所需的技術與訓練等，以及所建議的特殊設備的費用與可近性。

 

 

第五步：

檢討評估照護結果(Audit)

 

實證運用的最後一個步驟是評估結果，針對上述4個A的步驟審慎稽核與評估：

 

提出的臨床問題是否適切？尋找最佳證據的文獻是否足夠？評讀文獻的品質是否嚴謹？臨床應用時的稽核是否完整？

 

最後是成本效益分析，評估實證運用過程中所必須花費的時間、人力、花費等等可能耗費的資源，以及運用後對健康成果的影響是否如同文獻一樣有顯著改善？

 

當然也應該同時評估運用後的益處與害處。

 

方法與原理

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為使收錄文獻能有其嚴謹度，相關方法學部分請參考方法學網頁(Methodology)。本館為維持收錄文獻的品質，已將相關實證方法學做一簡介。最重要的原則：
1. 最好是跨領域合作發展且有全國代表性
2. 必須是系統性文獻回顧來回答臨床提問，並謹慎評讀實證品質
3. 所有建議必須審慎考量我國健康照護系統與健保制度之現況與支持程度
 
SIGN guidelines are developed using an explicit methodology based on three core principles:
• Development is carried out by multidisciplinary, nationally representative groups
• A systematic review is conducted to identify and critically appraise the evidence
• Recommendations are explicitly linked to the supporting evidence.
These principles have remained constant since SIGN was first established.
Although these core principles remain unchanged, detail of how they are reflected in practice has developed over the years. The latest major development has been implementation of the GRADE process. You can see a statement of how SIGN implements the principles of the GRADE process.
As part of the changes related to GRADE, SIGN decided as of 2013 not to continue with the ABCD grading of recommendations that had been in use since 2001. Reasons for this decision are set out in a separate policy document.
GUIDELINE DEVELOPMENT PROCESS
SIGN guidelines are based on a systematic review of the evidence, undertaken by guideline development group members, with support from the SIGN Executive. A detailed description of SIGN’s methodology is given in our handbook. This was originally our 50th guideline – and is therefore commonly referred to as SIGN50. The handbook is updated regularly to take account of any changes in methodology.
Downloadable versions of the documentation used by SIGN are available separately.
USEFUL TOOLS FOR CRITICAL APPRAISAL
• Algorithm for classifying study design for questions of effectiveness
• Risk calculator (Excel file)
• Epi Info 6
• Guideline development in fifty easy steps (270K) - summary of the SIGN guideline development process in Acrobat format (info).
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